Lexique spécial Réforme assurance maladie

Instauré par la loi du 13 août 2004, le médecin traitant, choisi librement par l'assuré, a un rôle central dans l'orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins dont il assure la coordination.
Il adresse l'assuré, avec son accord, vers le médecin le plus apte à traiter sa situation spécifique, dit médecin correspondant. Le patient suit ainsi un parcours de soins coordonné.

Médecin traitant

Suite à la réforme de l'assurance maladie concernant le parcours de soins coordonné, tout assuré de 16 ans et plus doit choisir un médecin traitant, dans le cas contraire il est moins bien remboursé par la Sécurité Sociale et sa Mutuelle.
Il doit en effet avoir prioritairement recours à son médecin traitant à chaque problème de santé, notamment avant toute consultation d'un médecin spécialiste (hors accès direct).

Médecin correspondant

Dans le cadre du parcours de soins coordonné, le médecin correspondant (généraliste ou spécialiste) dispense, sur demande du médecin traitant, tout ou partie des soins médicaux. Il travaille en concertation avec le médecin traitant.
Les règles de remboursement sont identiques à celles du médecin traitant.

Accès direct

L'assuré a la possibilité de consulter directement sans risque de pénalité de remboursement les médecins spécialistes gynécologues, opthamologistes et psychiatres.

Accès non coordonné

Les assurés sont pénalisés financièrement par une majoration du ticket modérateur.

Par exemple, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale sur une consultation passe de 70% à 60%. Cette majoration du "reste à charge" n'est pas remboursée par la mutuelle.
De la même façon, cette dernière applique une franchise sur les dépassements d'honoraires hors parcours de soins.

Lexique général

Actes hors nomenclature

Actes médicaux non inscrits à la liste des traitements reconnus par la Sécurité Sociale.

Carte d'adhérent des Mutuelles de l'Ain

Carte qui permet sur simple présentation d'obtenir le tiers-payant. Cette carte est délivrée à toutes les personnes majeures d'une même famille.

CCAM

Nouvelle classification et codification des actes médicaux qui à terme remplacera la NGAP.

Dépassement d'honoraires

Somme perçue par le praticien en raison de sa notoriété ou d'exigences particulières du patient et qui ne fait pas l'objet d'un remboursement par la Sécurité Sociale.

Facture acquittée

Facture sur laquelle la signature et le cachet du fournisseur (pharmacien, prothésiste, ...) attestent le paiement par l'assuré de la somme due.

Facture subrogatoire

Facture établie par le tiers lui permettant de se substituer à l'adhérent pour percevoir directement les prestations dues par Les Mutuelles de l'Ain.

Lettre-clé

Lettre qui précède le coefficient d'un acte médical.
Cette lettre diffère selon la nature de l'acte et la qualité de celui qui l'exécute. Sa valeur monétaire est fixée par les différentes conventions ou à défaut par les Pouvoirs Publics (AMI1, 5, SPR50, ...)

Médecins conventionnés

Médecins qui respectent les Tarifs Conventionnels de la Sécurité Sociale (secteur 1).

Médecins conventionnés "honoraires libres"

Médecins qui ont choisi de fixer librement le montant de leurs honoraires (secteur 2). Les remboursements de la Sécurité Sociale sont calculés à partir des tarifs appliqués au secteur 1.

Médecins non conventionnés

Médecins qui n'ont pas adhéré à la convention conclue avec les caisses de Sécurité Sociale. Les remboursements de la Sécurité Sociale et de la Mutuelle sont calculés à partir du Tarif d'Autorité.

NOEMIE

Système d'échanges de données automatisé entre les Caisses de Sécurité Sociale et les organismes complémentaires. Cette procédure évite l'envoi de décompte papier de la Sécurité Sociale aux Mutuelles de l'Ain.

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

Liste fixée par arrêtés ministériels, des actes professionnels pouvant être accomplis par les médecins et dans la limite de leur compétence, par les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux.
Les actes qui ne sont pas inscrits à cette liste ne peuvent pas être pris en charge par la Sécurité Sociale.

Ouverture de droits

Appellation attestant des droits à remboursement Complémentaire Santé. Cette ouverture est conditionnée par le paiement de la cotisation dûe.

Participation forfaitaire de "1€"

Somme laissée à la charge du patient par la Sécurité Sociale et non remboursée par la Mutuelle.

Prise en charge

Document qui précise les garanties dans le cadre d'un tiers payant occasionnel. Ce document est fourni par les services des Mutuelles de l'Ain sur demande.

SESAM / Vitale

Système électronique de saisie des feuilles de soins à l'aide d'une carte à puce contenant l'identification et les droits de l'assuré et de ses ayants droit.

Tarif d'autorité

Tarif utilisé  par la Sécurité Sociale comme base de remboursement lorsque le professionnel de santé consulté n'est pas conventionné par la Sécurité Sociale. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.

Tarif conventionnel

Tarif servant de base pour le calcul des remboursements effectués par la Sécurité Sociale.
Par exemple, le tarif de convention d'une consultation d'un médecin généraliste à son cabinet est de 20€.

Tiers payant

Service qui permet la prise en charge directe par la Mutuelle de tout ou partie de vos dépenses de santé et évite l'avance d'argent. Le tiers payant concerne notamment l'hospitalisation, la pharmacie, les laboratoires, les réalisations mutualistes et professionnelles de sociétés ou établissements en convention mutuelle.

Ticket modérateur

Différence entre le tarif conventionnel et le remboursement effectif de la Sécurité Sociale.